A psiquiatria responde

tensão superficial

A psiquiatria tem sido um alvo fácil de críticas incendiárias desde a segunda metade do século passado. Recentemente, com a publicação do manual diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria (APA) para os transtornos mentais – o famoso DSM-5 – os ataques a essa especialidade médica tornaram-se novamente passivos de simpatia popular, quase do mesmo jeito do que aconteceu na década de 1960, com o advento do movimento antimanicomial.

Muitas das críticas ao manual são bem justas. O que incomoda é aquela maioria de opiniões (normalmente copiadas de notícias de jornal ou de correntes nas redes sociais) propagadas por pessoas que têm apenas um vago conhecimento sobre o fenômeno complexo do adoecer mental. Críticas que terminam se estendendo à prática da especialidade de maneira generalizada, por meio de opiniões que julgam o todo a partir da parte. Junte então filósofos, jornalistas, críticos ocasionais da situação geral, políticos, oportunistas e, novamente, mais jornalistas, todos a se engatar num trenzinho de opiniões idênticas do tipo control c + control v a propósito de algo cujos meandros são totalmente inacessíveis a qualquer análise superficial, de mesa de editor.

Vou fazer aqui um exercício: tentarei destrinchar o palavrório irresponsável contido no argumento-clichê dos novos representantes da antipsiquiatria. Fique claro que não sou da aplicação indiscriminadas das generalizações cometidas pelo DSM-5 ou qualquer manual deste tipo na clínica. O que me incomoda é o fato de um ramo válido do conhecimento científico ser pichado injustamente em prol  de audiência para sites, revistas e jornais.

Vou tomar aqui um exemplo paradigmático desse tipo de opinião, uma entrevista concedida pela filósofa  Sandra Caponi com o pomposo título “Neuronarrativas: A hipocrisia institucionalizada da medicalização da saúde mental.” Poupo você de ler o texto completo e extraio e contra-argumento 10 trechos que ilustram as recorrentes críticas às quais me referi.

A entrevista foi publicada no site de uma instituição de base religiosa, que oferece, entre outras coisas “atendimento espiritual online

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As referências às principais informações vão como links no texto.

1) “a nova edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) listava comportamentos tradicionalmente compreendidos como “birra”, “manha” ou “teimosia” como sintomáticos e, portanto, passíveis de tratamento médico”

Aqui acontece um jogo de palavras. Na tentativa de invalidar um conceito e, por sinédoque, toda a psiquiatria (esse expediente é frequente),  eventos da vida corriqueira são postos como sinônimos de um diagnóstico psiquiátrico (transtorno disruptivo da desregulação do humor), não pelo DSM-5 , mas pelos autores da opinião. Não há no manual referência mesmo indireta às palavras destacadas entre aspas.

Trata-se também de uma caricaturização do psiquiatra, mostrado como um profissional ingênuo e pouco treinado, incapaz de distinguir comportamentos comuns de sintomas que geram sofrimento importante e prejuízo funcional para o indivíduo – marca de todos os diagnósticos em psiquiatria. Em outro tipo de crítica frequente, a figura do psiquiatra é também demonizada e somos retratados como  agentes passivos geradores de lucros às grandes corporações da indústria farmacêutica.

2) “Isso significa que a medicação ritalina pode ter atingido o efeito desejado de acalmar a criança. No entanto, esse medicamento não foi uma verdadeira terapia, pois os supostos transtornos continuam na vida adulta”

Na medicina geral moderna, com exceção das doenças infecciosas e cirúrgicas, não há cura definitiva para boa parte dos problemas. Doenças extremamente prevalentes como hipertensão arterial, diabetes e artrite reumatóide são apenas controladas ao longo da vida. O mesmo acontece com os transtornos mentais.  Seguindo o raciocínio da entrevistada: se não há cura, não se justifica um tratamento de controle ou mesmo de alívio de sintomas.

O fato de que crianças diagnosticadas com  transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) apresentarem outros transtornos mentais na vida adulta, na verdade – ao contrário do que o texto exprime -, apenas reforça a hipótese de que os transtornos mentais são reflexos de complexas alterações no desenvolvimento e, portanto, passíveis de prevenção.

Outro erro: a ritalina não apenas “acalma” quem a usa, seja criança ou adulto. Ela melhora a atenção e outras capacidades cognitivas prejudicadas em pessoas com TDAH.  Basta perguntar a qualquer pessoa que se submeta a um tratamento sério e responsável.

3) “antes os relatos referidos à história de vida dos pacientes eram fundamentais para o diagnóstico e a compreensão da fonte dos sofrimentos psíquicos, hoje estes foram substituídos ‘por narrativas que reduzem a complexidade da vida a explicações que se apresentam como neurológicas’”

Não há atualmente exames complementares (de sangue, de imagem etc) que sirvam de ferramenta diagnóstica em psiquiatria. Todo o diagnóstico é feito a partir de uma cuidadosa avaliação da história subjetiva dos pacientes. A psiquiatria é uma das poucas especialidades médicas ainda baseada unicamente na clássica e insubstituível anamnese, a mais nobre e humana habilidade médica desde sua origem hipocrática. Nenhum psiquiatra sério pode declarar que nossos diagnósticos são feitos de outro modo, como através de um exame de ressonância do cérebro, por exemplo. Isso é básico.

Esse argumento também ignora a existência da psicopatologia descritiva, ciência com quase dois séculos e principal método de compreensão dos fenômenos psíquicos patológicos.

A necessidade de manuais como o DSM-5 e CID-10 é prática, profissional, legal e acadêmica. Literatura desse tipo não existe para rotular pessoas ou, como salienta Gray:

People tend to think: ‘Labels bad, no labels good,’ so get rid of labels and there will be no more stigma and discrimination. This is too simple; we cannot just get rid of all labels and psychiatric terminology. A precise language is necessary for clinical communication and for comparison of research results

4) “Não existem marcadores biológicos, não existem estudos de imagem cerebral, não existem explicações neurológicas para isso [ataques de birra serem considerados diagnósticos]“

Não existem marcadores biológicos para a enxaqueca. Nem para a fibromialigia. Tampouco para a síndrome do intestino irritável. Isso, no entanto, não impede que o diagnóstico seja feito por neurologistas, reumatologistas e gastroenterologistas, e que tratamentos eficazes de controle sejam oferecidos aos pacientes.

Quanto ao diagnóstico de “birra”, vide item 1.

5) “Toda essa complexidade será desconsiderada quando se atribui a esse comportamento [reação legítima e motivada de raiva em uma criança] que uma explicação biológica, neurológica, cerebral. Dir-se-á, não sem certa ingenuidade (ou cinismo), que essa criança deixará de sofrer porque está medicada, ainda que o contexto social que provocou o sofrimento permaneça idêntico. “

O argumento se baseia numa mútua exclusão falaciosa. Alterações biológicas não excluem perturbações concomitantes de fatores subjetivos. Por exemplo, é comum a instalação de síndromes demenciais em idosos pouco tempo depois de perdas de pessoas importantes. Isso não quer dizer que o luto causou a doença de Alzheimer. O que se entende é que aquele indivíduo certamente desenvolveria Alzheimer em algum momento, mas naquela ocasião um evento estressante desencadeou uma complexa cascata neurobiológica latente de degeneração neurológica.

Novamente aqui o profissional de saúde mental é considerado ingênuo ou cínico pela entrevistada (vide item 1), ao considerar que o psiquiatra acredita que uma intervenção do tipo panacéia  farmacológica daria conta de toda a complexidade do problema. Problema, diga-se, que a autora parece conhecer apenas superficialmente.

6) “Acredito que está ali justamente o interesse do texto [O Alienista]. Machado de Assis mostra que não existe nenhuma fronteira precisa entre o normal e o patológico quando se trata de doenças mentais. Todos, mesmo o próprio psiquiatra, podem vir a ser diagnosticados com alguma patologia mental. ”

O texto de Machado de Assis é extraordinário. No entanto, aqui é usado com malícia para ressaltar o clichê do “psiquiatra maluco” , um espécime niilista e desconectado da realidade; um tipo de monstro do dr. Frankenstein, cruza de estereótipos reforçados pelo cinema, literatura e quadrinhos do século XX.  Mais a seguir no texto, a entrevistada iguala conceitos ultrapassados do século XIX aos da atual psiquiatria. Essa comparação equivale a considerar, por exemplo, que os tratamentos vigentes naquele período (banho frio, aprisionamento, etc) tem o mesmo valor dos atuais antidepressivos, tomados espontaneamente por pessoas que percebem em seu dia-a-dia os prejuízos provocados pela depressão.

7) “Também existe uma demanda de medicalização da vida no mundo adulto. Muitas pessoas chegam aos postos de saúde afirmando que têm ansiedade, depressão, fobia ou pânico e que estão ali apenas para procurar receita para alguma medicação.”

O fato de um indivíduo achar que é portador deste ou daquele transtorno não o transforma automaticamente em doente aos olhos do médico. Deve-se proceder a praxe da anamnese (vide item 3) em todo paciente, estimulando-se, inclusive,  que o ele fale de sua vida subjetiva, evitando o reproduzir o jargão encontrado na mídia.

Parece que a entrevistada esquece (ou desconhece totalmente) a formação em teorias psicológicas e do desenvolvimento (psicanálise, teorias da personalidade, teoria comportamental e psicologia social, só para citar alguns) recebida por todos os psiquiatra durante a residência. A necessidade de entender o indivíduo de maneira singularizada e como componente de uma vasta rede de interações humanas é trivial, até mesmo para um residente de psiquiatria.

8) “No entanto, é verdade que algumas dessas velhas práticas [assistência manicomial] que ainda permanecem tendem a reduzir esses indivíduos exclusivamente a uma patologia que pode ser tratada com medicamentos, como os antipsicóticos atípicos. Esses medicamentos possuem efeitos colaterais fatais e irreversíveis que necessariamente limitam as possibilidades de escolha e de reconstrução de sua subjetividade.”

Aqui a coisa começa a ficar perigosa. Nesse trecho, a entrevistada demonstra completo e irresponsável desconhecimento do tratamento de doenças graves e incapacitantes como a esquizofrenia. Ignora ainda um vastíssimo conjunto de dados populacionais construídos desde a década de 1950 no mundo inteiro que apontam para a necessidade e benefícios do uso de antipsicóticos para o controle dos sintomas de transtornos mentais.

(Os antipsicóticos foram inclusive os responsáveis por tratamentos mais humanos dados aos pacientes, além da desinstitucionalização de pessoas internadas havia décadas, a partir dos anos 60. Nos EUA, a população institucionalizada caiu, entre 1960 e 1980, de 559,000 para 154,000 pessoas)

Ao contrário do sugerido, não há  muitas “escolhas” possíveis para um paciente sofrendo de alucinações auditivas que ordenam que ele se mate (e até 10% dos pacientes com esquizofrenia morre por suicídio), ou para um paciente com transtorno afetivo bipolar vivenciando um momentâneo e desorganizado impulso destrutivo que faz com que ele se relacione sexualmente de maneira promíscua sem proteção, ou ainda para a puérpera que, tomada por um surto psicótico, deseja matar seu bebê. Sim, os antipsicóticos atípicos podem (e muito frequentemente o fazem) tratar de forma eficaz pessoas em cenários dramáticos como os apresentados.

O fato de potencialmente provocarem efeitos colaterais deletérios (na maioria das vezes prevenidos com simples exames de sangue regulares) não invalida absolutamente seu uso. Será quem alguém em sã consciência deixaria de usar medicações quimioterápicas para tratamento de um câncer com possibilidade de cura, sabendo que esses remédios podem causar uma diminuição das células brancas que pode vir a ser letal?

O do uso de qualquer medicação em medicina segue  um princípio básico que pode ser resumido na frase: o uso de qualquer remédio só é justificado quando seus benefícios superam os malefícios. 

09) “compreender, a partir de Foucault, a biopolítica do tratamento destinado aos doentes mentais”

As ideias de Foucault (1926-1984)  - o “ás na manga” de todo representante do movimento antipsiquiatria – referem-se, em sua maior parte, à psiquiatria ocidental praticada até os anos 60. Nessa década, era comum governos ditatoriais utilizarem  preceitos de uma “pseudo-psiquiatria” para enquadrar indivíduos socialmente inaceitáveis para o regime.

Suas ideias hoje são utilizadas erroneamente como base para um relativismo cético que prega que tudo é normal - ou que nada é anormal – em se tratando de comportamentos humanos possíveis. Além disso, ignora que, em sua desproporcional maioria, os tratamentos psiquiátricos são aceitos de maneira completamente esclarecida e voluntária pelos pacientes, o que derruba a pecha de coercitividade da assistência psiquiátrica, dos quais somos comumente acusados.

10) “Nas redes sociais, surgem espontaneamente diversas hashtags relacionadas à magreza e à forma física. #Bikini bridge, #BarrigaNegativa e #TighGap são apenas algumas delas. Em um contexto de exposição e de busca pelo “corpo perfeito”, os transtornos alimentares são o novo mal do século?”

Confundiu alhos com bugalhos. A anorexia nervosa é um problema médico reconhecido desde a Idade Média. Nesse contexto, a magreza era associada não à beleza, mas a um ideal de pureza religiosa, praticada por figuras como Santa Catarina de Siena. O autor da pergunta confunde e mistura o ideal de perfeição e beleza criado pela grande mídia com um transtorno psiquiátrico que pode ser encontrado virtualmente em qualquer cultura ou camada social, com acesso ou não aos meios de comunicação.

Seguindo a lógica da pergunta, seria o mesmo que dizer que computadores seriam os responsáveis pelos crenças de pacientes psicóticos que acreditam delirantemente que estão sendo controlados à distância pelo computador (um delírio hoje cada vez mais frequente entre pessoas com esquizofrenia). É preciso entender que os transtorno mentais geralmente se construem e são modulados pela cultura vigente em uma complexa interação. Acreditar que os casos de anorexia são motivados puramente pelas pressões sociais por uma aparência de magreza é demasiado simplista e esquemático.

E você, o que acha dessa discussão? O espaço dos comentários está aberto à sua opinião.

:: Leia também aqui no blog  O que é o DSM-5?A marca da bipolaridadeEsquizofrenia e desintegração

8 Responses to “A psiquiatria responde”

  1. Fabíola
    03/06/2014 at 11:12 am #

    Primeiramente, gostaria de destacar que considero o debate enriquecedor. Argumentos e contra-argumentos são essenciais para a ciência. O que não concordo é a forma a que você se refere às pessoas que fazem uma crítica à psiquiatria: “pessoas que têm apenas um vago conhecimento sobre o fenômeno complexo do adoecer mental”. Só porque não estudaram psiquiatria, ou seguem outra linha de pensamento, não quer dizer que possuem um vago conhecimento. Muito pelo contrário: estudiosos desta área também são altamente qualificados. Acho válida sua contra-argumentação, a que fica no campo das ideias, não os ataques pessoais. Também trabalho com o tema da medicalização do sofrimento, desde 2007. Gostaria de poder discutir, poder conversar com pessoas como você sem a necessidade de ouvir/ler que nosso trabalho não é ciência ou que não temos conhecimento. Só assim a ciência avançaria (sim, também fazemos ciência!).

  2. S. Albuquerque
    03/06/2014 at 1:15 pm #

    Fabíola, obrigado pelo comentário.

    Não conheço seu background então não posso afirmar nada a respeito do seu conhecimento na área. Acho que deixei clara que a minha oposição é contra ideias falseadas, quase delirantes, a respeito da clínica psiquiátrica, sobretudo no dia-a-dia da lida com pessoas com doença mental.

    Em nenhum momento excluí da discussão outros profissionais ou saberes além da psiquiatria. Aliás, essa é outra injusta acusação que recebemos frequentemente, a que o saber médico pretende suplantar outros conhecimentos.

    Bem entendido: é impossível pensar em saúde mental sem interdisciplinaridade, sempre defendi isso.

    Mais uma vez: me oponho a críticas infundadas, precipitadas, superficiais, pouco científicas, enfim, que denotam pouco conhecimento de causa. Quer essas críticas venham de psiquiatras ou qualquer outro profissional, não importa. Elas só podem se sustentar se forem embasadas seja na prática, seja no campo teórico.

    Antes de saber quem você é, me interessa mais saber sobre suas ideias a respeito da medicalização do sofrimento.

  3. Ricardo
    10/06/2014 at 11:52 pm #

    Ola

    Adoro o seu blog, estava ha varios meses sem aparecer mas sempre gostei dos seus posts.
    Tenho que reconhecer que este em particular está atravessado por “paixoes” (que é a raiz de “pathos”) em ambos os lados.
    Em alguns momentos, sim, a Sandra generalizou, em outros, deu uma escorregada em termos técnicos. Mas em termos do debate sobre medicalização em si ela foi muito precisa. Nao vai dar pra entrar em minucias, mas como psiquiatra infantil em um capsi reconheco na minha pratica diaria um bocado das questoes que ela traz. Há textos bem piores que fazem ataques à psiquiatria com pouca apropriação e bem mais generalização. Mas vamos debatendo!

    • S. Albuquerque
      11/06/2014 at 1:07 pm #

      Obrigado por participar do debate, Ricardo.
      Acho que o pathos sempre deve mover a gente, principalmente quando se trata de cuidar de algo valioso. Não vejo mal em demonstrar um pouco de paixão em debates. Aliás, sem paixão não há debate.
      Tentei deixar claro no meu discurso que a psiquiatria não é terra-de-ninguém. Ela, como todo ramo da ciência é passível de críticas (a crítica é a essência mesma da ciência), mas não pode continuar sendo depredada por discursos irresponsáveis.
      Também sou contra a medicalização daquilo que não é patológico. Isso é óbvio, até. Creio que ninguém em sã consciência é a favor disso.
      O problema é que o psiquiatra virou uma espécie de Judas moderno para pessoas que se consideram bastiões da saúde mental. Qualquer movimento da nossa área em qualquer direção é visto com desconfiança: se avançamos no campo biológico somos acusados de reducionismo, se nos apropriamos do discurso psi, somos minados por conselhos de classe.
      (Inclusive, há que se sublinhar que por trás de muitos discursos anti-psiquiatra há a doutrina desses conselhos).
      O outro ponto incômodo é a desinformação, a ignorância, o achismo. Coordeno um serviço de atendimentos a pessoas com esquizofrenia (lido com essa patologia há pelo menos dez anos). Ouvir de um indivíduo, que quer empurrar a custas só de argumento de autoridade, que antipsicótico atípico são medicações que “possuem efeitos colaterais fatais e irreversíveis que necessariamente limitam as possibilidades de escolha e de reconstrução de sua subjetividade” é de arrepiar qualquer profissional sério. Uma pessoa que argumente isso, CLARAMENTE não tem NENHUMA ideia válida a propósito da esquizofrenia. Repito, argumentar isso é de uma ignorância irresponsável e perigosa. Não se trata aqui só de “pontos de vistas diferentes”, estamos falando de responsabilidade em saúde.

  4. Ricardo
    12/06/2014 at 12:03 am #

    Entao, acho que a critica que ela faz é a uma psiquiatria com a qual nao pactuamos completamente. Uma psiquiatria que reduz diagnostico à classificação, que usa DSM como bíblia, que se apega a valores morais e pouco consegue dialogar com outros setores. Tenho visto alguns posicionamentos lamentaveis da ABP nesse sentido. Por isso, como psiquiatra nao me sinto atingido.
    Lamento sim a generalizacao , tambem me arrepiei ao ler sobre os antipsicoticos atipicos. Mas ela é alguem com quem a gente consegue dialogar, podemos chamar pra compor. Nao acho que ela seja alguem que simplesmente saia fazendo bravatas por ai.
    O site onde ela publicou a materia é de uma universidade que eu respeito bastante, nao conheco o site deles, mas sempre tivemos estagiarios no CAPSi onde trabalho desta universidade e de longe sao os melhores, implicados, críticos, parceiros.
    Sobre a esquizofrenia, reli ha pouco tempo um artigo otimo do Berrios sobre as versoes historicas da construcao do conceito, achei muito interessante porque nos coloca a pensar o que é afinal isso que chamamos esquizofrenia.
    Bom, vamos conversando. Grande abraço

    • S. Albuquerque
      12/06/2014 at 3:35 pm #

      O texto do Berrios é sobre a história conceitual da esquizofrenia? Esse texto é brilhante.

      A Unisinos é uma instituição ligada aos jesuítas. Hoje é considerada uma ótima universidade. Mas se é pra resgatar o passado sombrio da psiquiatria, resgatemos também o passado da Companhia de Jesus na América do Sul e na China. :)

      Não sou ligado à ABP ou suas federadas.

      • Ricardo
        16/06/2014 at 11:05 pm #

        Eu tenho sido um propagador das ideias da Gladys Swain que faz uma leitura bem interessante dos primeiros passos do Pinel e dos percalços entre a primeira e a segunda edição do “Tratado”, e que Foucault curiosamente trabalhou basicamente em cima da segunda edição e deixou de atentar pra questoes bem importantes da primeira. E também há leitores e leitores de Foucault. Muita gente que faz aquela leitura rasa e uma crítica à Psiquiatria, aplicando ao passado a ética do presente. Felizmente tem gente qualificada que lê além da crítica à Psiquiatria.
        Sim, esse da história conceitual da esquizofrenia é brilhante. Tem um outro que ele trabalha em cima das premissas da Psiquiatra Biológica que também é uma pérola!

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